Formulaire d'inscription

Stages de vacances 2025/2026

Lieu du Stage : SPACE 12

12 Rue Mademoiselle, 75015 Paris

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Choisissez les cours *

20 Octobre 2025 9H-17H- LEGO Programmation€90

21 Octobre 2025 9H-17H- LEGO Programmation€90

27 Octobre 2025 9H-17H-Atelier Art primitif mystérieux€90

28 Octobre 2025 9H-17H-Atelier Art primitif mystérieux€90

Repas midi 10 € /Jour€10

Merci de préciser les jours où votre enfant prendra le repas du midi.

Autorisation parentale

Je soussigné(e),

domicilié(e) au

Autorise mon enfant :

Sexe d'élève

Etablissement scolaire fréquenté

Né(e) à

Année

Mois

Jour

Niveau scolaire 2025/2026

à participer à toutes activités (éducatives et sportives) et sorties pédagogiques organisées par Petit Univers Academy - ASEME durant les horaires des activités du stage, quel que soit le mode de transport.
à des prises de vue photographiques et des enregistrements audiovisuels sur lesquels notre enfant pourrait apparaître, et l'établissement pourrait diffuser les images captées et enregistrées sur son site internet et ses réseaux sociaux dans un cadre informatif.

J'accepte les conditions générales d'utilisation du service

J'autorise le/la responsable du Petit Univers Academy - ASEME à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaire par l’état de l’ enfant.

Mon enfant est actuellement sous un traitement:

Si Oui, Traitement:

Allergie:

Arts Primitifs

LEGO robotique 6-8Ans

Arts Primitifs